Γενικά
Η νευραλγία τριδύμου είναι ένα χρόνιο σύνδρομο νευροπαθητικού πόνου που επηρεάζει την περιοχή του προσώπου. Θεωρείται ίσως ο πιο ισχυρός πόνος, πιθανόν γιατί η περιοχή του προσώπου έχει πολύ πυκνή κατανομή αισθητικών νευρικών απολήξεων ανά τετραγωνικό εκατοστόμετρο.
Ο πόνος είναι εξαιρετικά δυνατός ώστε να επηρεάσει σημαντικά ακόμη και απλές λειτουργίες όπως η μάσηση, η κατάποση, το βούρτσισμα των δοντιών, το πλύσιμο και η επαφή του προσώπου κ.λ.π.
Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι 4-5 νέοι ασθενείς ανά 100.000 πληθυσμού. Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης είναι μεταξύ των ηλικιών 50 και 70. Στο 90% των περιπτώσεων τα συμπτώματα ξεκινούν μετά την ηλικία των 40. Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να νοσήσουν σε σχέση με τους άντρες με ένα λόγο 1,5:1.
Η παθοφυσιολογία της νευραλγίας τριδύμου δεν είναι ξεκάθαρη. Σύμφωνα με κλινικές παρατηρήσεις, πιθανόν να προκαλείται από συμπίεση του τριδύμου νεύρου, στην έκφυσή του από το εγκεφαλικό στέλεχος, από αιμοφόρα αγγεία ή κάποιο όγκο. Η τοπική πίεση προκαλεί απομυελοϊνωση η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την μη φυσιολογική αποπόλωση και τελικά την παραγωγή έκτοπων ώσεων.
Ανατομία
Το τρίδυμο νεύρο είναι το πέμπτο κρανιακό νεύρο και είναι το μεγαλύτερο αισθητικό νεύρο του προσώπου και των γειτονικών ιστών. Επίσης παρέχει κινητική νεύρωση στου μασητήρες μύες (λειτουργία μάσησης).
Το νεύρο εκφύεται από το εγκεφαλικό στέλεχος και εισέρχεται στο κροταφικό οστό όπου σχηματίζει το γασσέρειο γάγγλιο το οποίο εντοπίζεται σε μια κοιλότητα του οστού που ονομάζεται κοιλότητα του Meckle.
Το γασσέρειο γάγγλιο χωρίζεται σε τρείς κύριους κλάδους που νευρώνουν το πρόσωπο.
1. Οφθαλμικός κλάδος
2. Άνω γναθιαίος
3. Κάτω γναθιαίος
Διάγνωση
Κλινικά Διαγνωστικά Κριτήρια
Χαρακτήρας του πόνου: οξύς, διαξιφιστικός, σαν ηλεκτρική εκκένωση, επιφανειακός
Ένταση: μέτριος έως πολύ ισχυρός
Διάρκεια: κάθε επεισόδιο διαρκεί δευτερόλεπτα. Μπορεί να συμβεί ένας αριθμός διαφορετικών επεισοδίων σχεδόν ταυτόχρονα και μετά ακολουθεί περίοδος ηρεμίας
Περιοδικότητα: διαστήματα εβδομάδων ή μηνών χωρίς πόνο
Εντόπιση και κατανομή του πόνου: κυρίως ετερόπλευρα στην περιοχή νεύρωσης του κλάδου ή κλάδων που πάσχουν.
Παράγοντες διέγερσης: ελαφρύ άγγιγμα ,ομιλία , μάσηση, πλύσιμο.
Παράγοντες ανακούφισης: συχνός ύπνος, φάρμακα
Συνοδά χαρακτηριστικά: κακή ποιότητα ζωής, κατάθλιψη, απώλεια βάρους
Συμπληρωματικές Εξετάσεις
Μόλις τεθεί η διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) ειδικές παθολογικές καταστάσεις όπως όγκος και σκλήρυνση κατά πλάκας οι οποίες μπορεί να προκαλούν δευτεροπαθή νευραλγία τριδύμου. Η μαγνητική αγγειογραφία είναι επίσης χρήσιμη σε περίπτωση υποψίας πίεσης του νεύρου από αγγείο. Ο ρόλος της αγγειακής πίεσης στο νεύρο και της παθογένειας της νευραλγίας είναι αμφιλεγόμενος. Στο 1/3 των ασυμπτωματικών ασθενών που εξετάστηκαν με MRI φάνηκε αγγειακή πίεση στο τρίδυμο νεύρο.
Θεραπεία
Α. Συντηρητική Θεραπεία
Το φάρμακο εκλογής είναι η καρβαμαζεπίνη( Tegretol). Από μελέτες παρατήρησης φάνηκε ότι η καρβαμαζεπίνη( Tegretol) μπορεί να ελαττώσει τον πόνο στο 70% των περιπτώσεων. Η η οξκαρβαζεπίνη (Trileptal) έχει λίγο πιο μικρή αποτελεσματικότητα αλλά λιγότερες παρενέργειες. Εναλλακτικά φάρμακα δεύτερης γραμμής χωρίς όμως αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα είναι η πρεγκαμπαλίνη (Lyrica), η γκαμπαπεντίνη(Neurontin) και η μπακλοφένη (Baclofen).
Φαρμακευτικές Θεραπείες Νευραλγίας Τριδύμου
| ΦΑΡΜΑΚΟ | ΔΟΣΗ | ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗΣ |
| CARBAMAZEPINE | 400-800 mg/day | 24-48 ΩΡΕΣ |
| PHENYTOINE | 300-500 mg/day | 24-48 ΩΡΕΣ |
| BACLOFEN | 40-80 mg/day | ; |
| CLONAZEPAM | 1,5-8 mg/day | ; |
| VALPROATE | 500-1500 mg/day | ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ |
| LAMOTRIGINE | 150-400 mg/day | 24 ΩΡΕΣ |
| PIMOZINE | 4-12mg/day | ; |
| GABAPENTIN | 900-2400 mg/day | 1 ΕΒΔΟΜΑΔΑ |
| OXCARBAZEPINE | 900-2800 mg/day | 24-72 ΩΡΕΣ |
Επεμβατική Θεραπεία
Όταν η συντηρητική αγωγή είναι ανεπιτυχής ή οι παρενέργειες των φαρμάκων δεν είναι ανεκτές τότε ο ασθενής πρέπει αναγκαστικά να καταφύγει σε κάποια από τις επεμβατικές τεχνικές. Υπάρχουν 5 κλινικά κατάλληλες επιλογές.
1. Χειρουργική μικροαγγειακή αποσυμπίεση
2. Θεραπεία Gamma Knife
3. Διαδερμική μικροσυμπίεση με μπαλόνι
4. Διαδερμική ριζόλυση με γλυκερόλη
5. Διαδερμική νευρόλυση του γασσέρειου γαγγλίου με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας
6. Διέγερση/ νευροτροποποίηση του γασσέρειου γαγγλίου (πειραματική θεραπεία)
Χειρουργική μικροαγγειακή αποσυμπίεση. Είναι χειρουργική μέθοδος που εφαρμόζεται υπο γενική αναισθησία και γίνεται διαχωρισμός των αρτηριών από το νεύρο και πήξη των άλλων μικροαγγείων που εμπλέκονται.
Θεραπεία Gamma Knife. Πρόκειται για μη εκλεκτική καταστροφή του γασσέρειου γαγγλίου με ακτινοβολία. Εφαρμόζεται με τοπι8κή αναισθησία και ελαφρά καταστολή.
Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου στην μείωση του πόνου είναι περιορισμένη, περίπου στο 60-70%.
Διαδερμική μικροσυμπίεση με μπαλόνι. Σε αυτή την τεχνική το τρίδυμο νεύρο συμπιέζεται από ένα μικρό μπαλόνι που τοποθετείται διαδερμικά μέσω βελόνας, στην κοιλότητα του Meckel όπου εντοπίζεται το γασσέρειο γάγγλιο. Το αποτέλεσμα αυτής της πίεση είναι η πρόκληση ισχαιμικής βλάβης των γαγγλιακών κυττάρων. Η τεχνική σε σχέση με την αποτελεσματικότητα είναι συγκρίσιμη με τη διαδερμική νευρόλυση του γασσέρειου γαγγλίου με ραδιοσυχνότητα. Το πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι είναι κατάλληλη για τη θεραπεία της νευροπάθειας του πρώτου κλάδου του τριδύμου (οφθαλμικού), αφήνοντας άθικτο το αντανακλαστικό του κερατοειδούς του οφθαλμού.
Διαδερμική ριζόλυση με γλυκερόλη. Μια βελόνα κατευθύνεται στη δεξαμενή του τριδύμου υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Ο ασθενής τοποθετείται καθιστός και με κεκαμένη την κεφαλή. Για την εκτίμηση του όγκου της δεξαμενής χορηγείται σκιαστικό, το οποίο στη συνέχεια αναρροφάται και εγχύεται ίσος όγκος γλυκερόλης που προκαλεί καταστροφή του νεύρου.
Διαδερμική νευρόλυση του γασσέρειου γαγγλίου με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας. Προτιμάται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς. Το αποτέλεσμα είναι λιγότερο ικανοποιητικό από την χειρουργική επέμβαση, αλλά η μέθοδος εφαρμόζεται με τοπική αναισθησία και ελαφρά μέθη και παρουσιάζει μικρότερα ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας.
Συμπέρασμα
Για τους νέους ασθενείς που δεν έχουν βαρύ ιστορικό με συνοδές παθήσεις, η επέμβαση εκλογής είναι η χειρουργική αποσυμπίεση. Στους ηλικιωμένους που κινδυνεύουν να εμφανίσουν επιπλοκές από την ίδια τη χειρουργική επέμβαση την αναισθησία, η μέθοδος εκλογής είναι η διαδερμική νευρόλυση του γαγγλίου με ραδιοσυχνότητα.
Άρθρα Περιοδικών
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Heachache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl1):9. Janneta, PJ. Microsurgical management of trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1985; 42:800. Lance, JW. Mechanism of and management of headache, Butterworth Heinemann, Oxford 1993, p. 260. Love, S, Coakham, HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain 2001; 124:2347. Merskey, H, Bogduk, N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, IASP Press, Seattle 1994, pp. 59-71. Nurmikko, TJ, Eldridge, PR. Trigeminal neuralgia—pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth 2001; 87:117. Rozen, TD, Capobianco, DJ, Dalessio, DJ. Cranial neuralgias and atypical facial pain. In: Wolff’s Headache and Other Head Pain, Siblerstein, SD, Lipton, RB, Dalessio, DJ (eds), Oxford University Press, New York 2001, pp. 509. Slavin, KV, Wess C. Trigeminal branch stimulation for intractable neuropathic pain: technical note. Neuromodulation 8:7-13, 2005
Πηγές Ιατρικών Πληροφοριών
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOYRNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
5. NEUROMODULATION JOURNAL