Γενικά
Ενδοδισκική εκφύλιση είναι η διάσπαση της εσωτερικής αρχιτεκτονικής του μεσοσπονδύλιου δίσκου χωρίς απαραίτητα να υπάρχει προβολή του δίσκου και χωρίς να υπάρχουν κλινικά σημεία πίεσης νευρικής ρίζας. Το ποσοστό των ασθενών με χρόνια οσφυαλγία που προκαλείται από ενδοδισκική εκφύλιση υπολογίζεται περίπου στο 40%. (3,4)
Ανατομία
Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται ανάμεσα στους σπονδύλους και λειτουργούν σαν μαξιλαράκια απορρόφησης κραδασμών κατά τις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ). Μαζί με τους σπονδύλους σχηματίζουν το σπονδυλικό σωλήνα μέσα στον οποίο βρίσκεται ο νωτιαίος μυελός και οι νευρικές ρίζες που εξέρχονται από αυτόν για να παρέχουν νεύρωση στα διάφορα μέρη του σώματος. Στο πίσω τμήμα της σπονδυλικής στήλης οι μεσοσπονδύλιο δίσκοι υποστηρίζονται από τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις που περιορίζουν τις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης προς όλες τις κατευθύνσεις, παρέχοντας έτσι επιπλέον στήριξη. (5)
Κάθε δίσκος αποτελείται από τον πυρήνα, τον ινώδη δακτύλιο και τις τελικές πλάκες των σπονδύλων. Ο πυρήνας είναι το κεντρικό τμήμα του δίσκου, κάτι σαν ζελέ και ο ινώδης δακτύλιος είναι το περίβλημα του δίσκου. Ο υγιής δίσκος είναι φυσιολογικά ανάγγειος.
Η νεύρωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου είναι περίπλοκη. Η αισθητική νεύρωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου γίνεται από κλάδους της συμπαθητικής αλυσίδας που αποτελείται από συμπαθητικά γάγγλια και η οποία πορεύεται στα πλάγια της σπονδυλικής στήλης, αμφοτερόπλευρα, μέχρι τον κόκκυγα, όπου καταλήγει στο τελευταίο γάγγλιο της, το γάγγλιο του IMPAR. (6)
Το οπίσθιο τμήμα (προς την πλάτη) του ινώδους δακτυλίου νευρώνεται από κλάδους του παλίνδρομου μηνιγγικού νεύρου, το οποίο είναι κλάδος του αναστομωτικού κλάδου, που συνδέει το νωτιαίο νεύρο με τη συμπαθητική αλυσίδα. Το παλίνδρομο μηνιγγικό νεύρο πορεύεται κοιλιακά της νευρικής ρίζας και επιστρέφει μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα για να δημιουργήσει ένα δίκτυο μικρότερων νευρικών κλάδων, που συνδέονται μεταξύ τους, και νευρώνουν τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και το πρόσθιο τμήμα της σκληράς μήνιγγας. Η νεύρωση του σώματος του σπονδύλου παρέχεται απότο ίδιο δίκτυο νεύρων.
Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος νευρώνεται από ένα δίκτυο νευρικών ινών που προέρχονται από τη συμπαθητική αλυσίδα αμφοτερόπλευρα. Το πρόσθιο και τα πλάγια τμήματα του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου νευρώνονται από κλάδους της συμπαθητικής αλυσίδας, του αναστομωτικού κλάδου και από το δίκτυο που περιέχεται στον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο.
Επειδή τα σήματα πόνου ταξιδεύουν προς το νωτιαίο μυελό δια μέσω της συμπαθητικής αλυσίδας, αρκετοί από τους ερευνητές με πρώτο το NAKAMURA, πιστεύουν ότι τα σήματα του πόνου που προέρχονται από τους δίσκους, καταλήγουν από κάθε επίπεδο της οσφυϊκής μοίρας της Σ.Σ (ΟΜΣΣ), στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας (DRG) του 2ου οσφυϊκού νωτιαίου νεύρου και από εκεί μέσω του νωτιαίου μυελού καταλήγουν στον εγκέφαλο.
Κλινική σημασία της Νεύρωσης του Μεσοσπονδύλιου Δίσκου (6,9)
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι νευρικές ίνες που νευρώνουν το οπίσθιο τμήμα του δίσκου και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, σχηματίζουν ένα δίκτυο και υπάρχει σύνδεση μεταξύ τους, προς τα πλάγια και προς τα επάνω. Αυτό εξηγεί το συχνό φαινόμενο να παραπονούνται οι ασθενείς με ενδοδισκική εκφύλιση, για κεντρικό πόνο στη Σ.Σ που αντανακλά πότε προς τα αριστερά και πότε προς τα δεξιά.
Το γεγονός ότι τα σήματα του πόνου από τους εκφυλισμένους δίσκους της μέσης, καταλήγουν στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας του 2ου οσφυϊκού νωτιαίου νεύρου, εξηγεί γιατί αρκετοί ασθενείς που παραπονούνται για χρόνιο πόνο στη βουβωνική χώρα, που αντιστοιχεί δερμοτομιακά στην Ο2 νωτιαία ρίζα, πάσχουν τελικά από ενδοδισκική εκφύλιση των κατώτερων μεσοσπονδύλιων δίσκων της ΟΜΣΣ.
Μηχανισμός Πρόκλησης του Δισκογενούς Πόνου (19-26)
Η προοδευτική εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου έχει σαν αποτέλεσμα την αφυδάτωση του πυρήνα και την πρόκληση κυκλοτερών ή/ και ακτινωτών ρωγμών στον ινώδη δακτύλιο. Όταν η εκφύλιση είναι προχωρημένη, οι ρωγμές αυτές φτάνουν μέχρι το έξω τριτημόριο του ινώδους δακτυλίου και το υλικό του πυρήνα διεγείρει την νεογένεση αγγειακού δικτύου και αλγοϋποδοχέων στο έξω τμήμα και ενίοτε στο έσω τμήμα του περιβλήματος του δίσκου.
Η ευαισθητοποίηση αυτών των αλγοϋποδοχέων από διάφορους μηχανισμούς που έχουν να κάνουν με την καθημερινή δραστηριότητα των ασθενών, οδηγεί σε χρόνια οσφυαλγία δισκογενούς αιτιολογίας.
Διάγνωση-Συμπτώματα
Συχνά οι ασθενείς περιγράφουν ένα επεισόδιο οξύ διαξιφιστικού πόνου στο πρόσφατο παρελθόν, που προκλήθηκε από την οξεία ρήξη του έσω τμήματος του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Οι ασθενείς με ενδοδισκική εκφύλιση στην ΟΜΣΣ παραπονούνται συνήθως για πόνο κεντρικό, χαμηλά στη μέση, που επιτείνεται με τη φόρτιση της Σ.Σ, το σκύψιμο και ιδιαίτερα το σήκωμα από τη σκυφτή θέση,την παρατεταμένη ορθοστασία και το παρατεταμένο κάθισμα και υποχωρεί με την κατάκλιση.
Ο πόνος μπορεί να αντανακλά προς τους γλουτούς και τα κάτω άκρα, συνήθως μέχρι τα γόνατα και πολύ σπανιότερα να έχει ριζιτική νευρική κατανομή μέχρι τα πόδια. Σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις ο πόνος παρατηρείται στη βουβωνική χώρα και στη άνω έσω επιφάνεια του μηρού ή/ και στο έξω τμήμα του όσχεου.
Συνήθως η εκφύλιση του δίσκου μεταξύ του 3ου και 4ου σπονδύλου προκαλεί αντανάκλαση του πόνου στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού, του δίσκου μεταξύ του 4ου και 5ου σπονδύλου στην πλάγια επιφάνεια του μηρού και μερικές φορές στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού και τέλος η εκφύλιση του δίσκου μεταξύ του 5ου οσφυϊκού και 1ου ιερού σπονδύλου προκαλεί αντανακλαστικό πόνο στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού.
Διαγνωστικές Εξετάσεις
Η μαγνητική τομογραφία δίνει λεπτομερείς πληροφορίες για τις ανατομικές ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης. Στην περίπτωση του πόνου από ενδοδισκική εκφύλιση τα μορφολογικά ευρήματα αποτελούν μόνο μια ένδειξη και όχι απόδειξη της αιτίας του πόνου. Πολλοί άνθρωποι με ευρήματα εκφύλισης του δίσκου στη μαγνητική τομογραφία δεν παραπονούνται διόλου για πόνο. Η παρουσία ζώνης υψηλού σήματος (HIZ) στη μαγνητική τομογραφία έχει συσχετιστεί με την παρουσία δισκογενούς πόνου στο ίδιο επίπεδο. Η ζώνη υψηλού σήματος ίσως να είναι μια ένδειξη ρωγμής του ινώδους δακτυλίου που εκτείνεται μέχρι το έξω τριτημόριο του. Το υψηλό σήμα ίσως να οφείλεται στην παρουσία φλεγμονωδών κυτοκινών. Διάφοροι μελετητές αποφάνθηκαν ότι υπάρχει συσχέτιση κατά 80%, μεταξύ ζώνης υψηλού σήματος και δισκογενούς πόνου και κάποιοι άλλοι ότι ζώνη υψηλού σήματος υπάρχει κανονικά και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. (14,16,17,18)
Επομένως ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση του δισκογενούς πόνου παραμένει η δισκογραφία πρόκλησης. Είναι η μόνη ελάχιστα επεμβατική εξέταση που συνδέει τις μορφολογικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στη μαγνητική τομογραφία με τον αναφερόμενο από τον ασθενή, πόνο.Ο βαθμός εκφύλισης του δίσκου εκτιμάται με αξονική τομογραφία που γίνεται αμέσως μετά τη δισκογραφία με σκιαστικό. Ανάλογα με την κατανομή του σκιαστικού εντός του δίσκου, κατατάσσεται η εκφύλιση σύμφωνα με την κλίμακα Dallas.
Κλίμακα Dallas (27)
Βαθμός 0 = το σκιαστικό παραμένει εντός του πυρήνα (φυσιολογικός δίσκος)
Βαθμός 1 = το σκιαστικό διαφεύγει έως το έσω τριτημόριο του ινώδους δακτυλίου
Βαθμός 2 = το σκιαστικό διαφεύγει έως το μέσο τριτημόριο του ινώδους δακτυλίου
Βαθμός 3 = το σκιαστικό διαφεύγει έως το έξω τριτημόριο του ινώδους δακτυλίου
Βαθμός 4 = το σκιαστικό διαφεύγει έως το έξω τριτημόριο του ινώδους δακτυλίου και κυκλοτερώς στην περιφέρειά του
Η εκφύλιση 1ου και 2ου βαθμού είναι σχεδόν πάντοτε ανώδυνη. Ο βαθμός 3 στο 75% των περιπτώσεων προκαλεί τον πόνο που βιώνει ο ασθενής κατά τη δισκογραφία. Ο βαθμός 4 είναι η πιο βαριά μορφή εκφύλισης και συνοδεύεται σχεδόν πάντοτε από πόνο.
Θεραπεία
Συντηρητική Αγωγή (38,39,40)
Γενικά η λήψη αντιφλεγμονωδών και ελαφρών οπιοειδών συνιστάται για μικρό χρονικό διάστημα (μέχρι τρεις μήνες). Σε συστηματική ανασκόπηση δεν αποδείχθηκε επιπρόσθετο όφελος από την ενεργητική θεραπευτική άσκηση, σε σχέση με την ανάπαυση και άλλες συντηρητικές θεραπείες όπως η έλξη της σπονδυλικής στήλης, η χειροπρακτική, τα ζεστά επιθέματα και οι ζώνες.
Επεμβατική Θεραπεία Πόνου
Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας ο ασθενής που συνεχίζει να αισθάνεται πόνο ενοχλητικό που τον περιορίζει στις καθημερινές του δραστηριότητες, πρέπει να αντιμετωπιστεί με ελάχιστα επεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές.
Α) Διατρηματική επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για το θεραπευτικό αποτέλεσμα της επισκληρίδιας έγχυσης κορτικοστεροειδών. Υπάρχουν αναφορές για περιστατικά που βελτιώθηκε ο πόνος αλλά η διάρκεια της ανακούφισης ήταν μικρή. Υπάρχουν αναφορές και άλλων περιστατικών που δεν βελτιώθηκαν καθόλου.
Β) Ενδοδισκική χορήγηση κορτικοστεροειδών. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για το θεραπευτικό αποτέλεσμα της ενδοδισκικής έγχυσης κορτικοστεροειδών. Σε αναφορές περιστατικών, οι γνώμες διίστανται για την επιτυχία της μεθόδου. (41,43)
Γ) Αποκλεισμός του αναστομωτικού κλάδου της συμπαθητικής αλυσίδας. Ο αποκλεισμός γίνεται διαγνωστικά με τοπικό αναισθητικό και αν ο ασθενής αισθανθεί βελτίωση του πόνου του πάνω από 50%, τότε ακολουθεί σε επόμενη συνεδρία, νευρόλυση (καταστροφή) του αναστομωτικού κλάδου με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας. Η ραδιοσυχνότητα εφαρμόζεται σε δύο επίπεδα, δηλαδή στους σπονδύλους που βρίσκονται πάνω και κάτω από τον εκφυλισμένο μεσοσπονδύλιο δίσκο. Η συγκεκριμένη τεχνική είναι τεκμηριωμένη και υπάρχει θετική σύσταση για την εφαρμογή της (6,9,62,63,64)
Δ) Ενδοδισκική πλαστική του ινώδους δακτυλίου με εφαρμογή ψυχωμένης ραδιοσυχνότητας. Είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που εφαρμόζεται με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και τοπική αναισθησία. Δυο ηλεκτρόδια εισάγονται μέσα στον πάσχοντα μεσοσπονδύλιο δίσκο, δια μέσω ειδικών βελόνων και αναπτύσσουν ένα υψίσυχνο ηλεκτρικό πεδίο με ψυχωμένο κύκλωμα, στο οπίσθιο τμήμα του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η εφαρμογή ραδιοσυχνότητας διαρκεί 15 λεπτά και η αύξηση της θερμοκρασίας που επιτυγχάνει, προκαλεί απενεργοποίηση των αλγοϋποδοχέων που έχουν αναπτυχθεί στον ινώδη δακτύλιο στην οπίσθια επιφάνεια του δίσκου. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα της συγκεκριμένης θεραπευτικής τεχνικής παρατηρείται μετά από 2 περίπου μήνες και ο ασθενής ακολουθεί σε αυτό το διάστημα ειδικό πρόγραμμα ασκήσεων και δραστηριοτήτων. Η τεχνική αυτή είναι σχετικά καινούρια και πολλά υποσχόμενη, υπάρχουν κάποιες μελέτες παρατήρησης και αναφορές μεμονωμένων περιστατικών με πολύ μεγάλη βελτίωση, αλλά ακόμη αναμένονται μελέτες τεκμηρίωσης. (52,53)
Ε) Ενδοδισκική θεραπεία με DISCOGEL