Γενικά
Η συμφυσιόληση στον επισκληρίδιο χώρο είναι γνωστή και ως εφαρμογή RACZ, ο οποίος την ανακάλυψε. Συμφυσιόληση σημαίνει τη λύση των συμφύσεων και είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική η οποία αναπτύχθηκε στα τέλη του 1980 από τον αναισθησιολόγο, επεμβατικό ιατρό πόνου, καθηγητή Gabor Racz.
Η εφαρμογή αποδείχτηκε αποτελεσματική στη θεραπεία της χρόνιας οσφυοϊσχιαλγίας και αυχενοβραχιοναλγίας εξ αιτίας δημιουργίας ουλώδη ιστού στον επισκληρίδιο χώρο. Ο ουλώδης ιστός μπορεί να σχηματιστεί γύρω από τις νευρικές ρίζες και να προκαλεί τον ερεθισμό τους και συνεχή νευροπαθητικό πόνο.
Οι συμφύσεις σχηματίζονται μετεγχειρητικά, μετά από επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη (Σ.Σ), αλλά μπορεί να δημιουργηθούν και σε μια χρόνια φλεγμονή και ερεθισμό νευρικής ρίζας, όπως για παράδειγμα μετά από μια κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου. Ο ουλώδης ιστός που σχηματίζεται σχεδόν πάντα μετά από χειρουργικές επεμβάσεις δεν είναι επώδυνος. Η νευρική ρίζα που περιπλέκεται από τις συμφύσεις, ερεθίζεται, γίνεται οιδηματώδης και δεν έχει ικανό χώρο για να κινηθεί ελεύθερα.
Στα μεσοσπονδύλια τρήματα τα νεύρα φυσιολογικά συνοδεύονται από επισκληρίδιες φλέβες, οι οποίες αποφράσσονται από τις συμφύσεις. Η απόφραξη αυξάνει την ενδοφλέβιο πίεση, παρακωλύει την ομαλή κυκλοφορία στη περιοχή και προκαλεί επιπρόσθετα σχηματισμό οιδήματος εντός του επισκληρίδιου χώρου.
Ενδείξεις
Η απόλυτη ένδειξη της νευροπλαστικής είναι η ριζοπάθεια λόγω συμφύσεων στον επισκληρίδιο χώρο και η παγίδευση νευρικής ρίζας από αυτές.
Σε περιπτώσεις χημικώς ερεθισμένων νεύρων και στο σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη με συνοδό επισκληρίδιο φλεγμονή, η τοποθέτηση καθετήρα στον πρόσθιο επισκληρίδιο χώρο έχει αποδειχτεί εξαιρετικά αποτελεσματική.
Στη στένωση σπονδυλικού σωλήνα η νευροπλαστική είναι αρκετά ανακουφιστική σε μερικούς ασθενείς, μειώνοντας το οίδημα και τη φλεβική συμφόρηση στον επισκληρίδιο χώρο, με αποτέλεσμα τη μείωση της πίεσης στο νωτιαίο μυελό και τις νευρικές ρίζες.
Στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης η ιεροκοκκυγική προσπέλαση μέσω του ιερού σχίσματος είναι εξαιρετικά πλεονεκτική για τη θεραπεία της ριζοπάθειας της 5ης οσφυϊκής και 1ης ιερής ρίζας. Σε περίπτωση που το πρόβλημα εντοπίζεται στο επίπεδο του 4ου οσφυϊκού σπονδύλου ή και υψηλότερα, τότε η τοποθέτηση του καθετήρα Racz στον πρόσθιο επισκληρίδιο χώρο γίνεται δια μέσω του μεσοσπονδύλιου τρήματος στο επίπεδο της βλάβης. Η διατρηματική προσπέλαση μπορεί να συνδυαστεί με την ιεροκοκκυγική προσπέλαση.
Νευροπλαστική στη θωρακική μοίρα της Σ.Σ γίνεται πολύ σπάνια αλλά μπορεί να φανεί χρήσιμη σε οξύ έρπητα ζωστήρα ή σε συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων.
Στην αυχενική μοίρα χρησιμοποιείται επίσης με πολύ επιτυχία στις ίδιες περιπτώσεις όπως στην οσφυϊκή μοίρα της Σ.Σ.
Τεχνική
Η τεχνική εφαρμόζεται με τον ασθενή σε πρηνή θέση, με τοπική αναισθησία στο σημείο παρακέντησης και υπο ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Μια ειδική βελόνα εισάγεται στον επισκληρίδιο χώρο μέσα από το ιερό τρήμα και χορηγείται σκιαστική ουσία για να σκιαγραφηθούν οι νευρικές ρίζες. Η εικόνα που λαμβάνεται με την ακτινοσκοπική λήψη λέγεται επισκληριδιογράφημα. Οι παγιδευμένες ρίζες δεν προσλαμβάνουν σκιαστικό, μια και το υγρό ακολουθεί τον πιο εύκολο δρόμο, με τη λιγότερη αντίσταση. Στις περιοχές που δεν σκιαγραφείται η νευρική ρίζα, κατευθύνεται δια μέσω της ειδικής βελόνας παρακέντησης ο καθετήρας Racz και γίνεται μηχανική συμφυσιόληση και στη συνέχεια εγχύεται πάλι σκιαστικό για την επιβεβαίωση της διάνοιξης του χώρου (σκιαγραφείται η νευρική ρίζα ) και εγχύονται θεραπευτικές ουσίες όπως κορτικοστεροειδή, τοπικό αναισθητικό και υαλουρονιδάση που προκαλεί χημική συμφυσιόληση.
Αμέσως μετά την επέμβαση ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί τα πόδια του λίγο βαριά και με αισθητικές μεταβολές αλλά αυτό είναι προσωρινό και οφείλεται στο τοπικό αναισθητικό. Η δράση του τοπικού αναισθητικού υποχωρεί μετά από μερικές ώρες και μπορεί να μείνει ελαφρύς πόνος στο σημείο παρακέντησης που διαρκεί για 2-3 ημέρες. Η αντιφλεγμονώδης δράση του κορτικοστεροειδούς αρχίζει μετά από 48 ώρες περίπου.
Ο ασθενής παραμένει στην αίθουσα βραχείας νοσηλείας για λίγες ώρες και στη συνέχεια μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο. Σε μερικές περιπτώσεις ο καθετήρας παραμένει στη θέση του και ο ασθενής για ένα βράδυ στο νοσοκομείο, για επανάληψη της έγχυσης την επόμενη ημέρα. Αυτό εξαρτάται από την ιδιαίτερη κατάσταση του κάθε ασθενούς και μπορεί να αποφασιστεί μετά το τέλος της πρώτης εφαρμογής και την εκτίμηση του βαθμού βαρύτητας των συμφύσεων και άρα την ανάγκη για επανέγχυση υγρών στην περιοχή της βλάβης.
Κίνδυνοι – Επιπλοκές
Όπως με κάθε φάρμακο και επέμβαση υπάρχουν πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές που μπορεί να συμβούν. Το πιο συχνό παράπονο είναι κάποιος πόνος στο σημείο παρακέντησης αλλά η διάρκειά του είναι μικρή και αντιμετωπίζεται εύκολα με απλά αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη αν χρειαστεί.
Άλλες πιο σοβαρές και λιγότερο συχνές επιπλοκές είναι το επισκληρίδιο αιμάτωμα, η λοίμωξη, η αιμορραγία και η συμπίεση του νωτιαίου μυελού.
Οι κίνδυνοι ελαττώνονται με τον ακτινοσκοπικό έλεγχο, την καλή αποστείρωση και την καλή γνώση της τεχνικής από τον θεράποντα ιατρό.
Αποτελέσματα
Η Αμερικανική Ένωση Επεμβατικών Ιατρών Πόνου (ASIPP) δημοσίευσε κατεύθυνση βασισμένη στην τεκμηριωμένη ιατρική πράξη, για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου της σπονδυλικής στήλης με επεμβατικές τεχνικές.
Σύμφωνα με αυτή την κατεύθυνση, υπάρχει ισχυρή απόδειξη που αναδεικνύει την αποτελεσματικότητα της νευροπλαστικής με χορήγηση κορτικοστεροειδών, για το βραχυχρόνιο και μακροχρόνιο έλεγχο του πόνου σε ανθεκτικές καταστάσεις ριζοπάθειας και νευροπαθητικού σπονδυλικού πόνου.
Πηγές Ιατρικών Πληροφοριών
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOURNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
Δημοσιεύσεις σε περιοδικά
Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, Sehgal N, Shah RV, Singh V, Benyamin RM, Patel VB, Buenaventura RM, Colson JD, Cordner HJ, Epter RS, Jasper JF, Dunbar EE, Atluri SL, Bowman RC, Deer TR, Swicegood JR, Staats PS, Smith HS, Burton AW, Kloth DS, Giordano J, Manchikanti L; American Society of Interventional Pain Physicians. Pain Physician.
2007 Jan;10(1):7-111 PMID: 17256025 Percutaneous lysis of epidural adhesions. Manchikanti L, Bakhit CE.
Pain Physician. 2000 Jan;3(1):46-64 PMID: 16906207 Systematic review of effectiveness and complications of adhesiolysis in the management of chronic spinal pain: an update. Trescot AM, Chopra P, Abdi S, Datta S, Schultz DM. Pain Physician.
2007 Jan;10(1):129-46 PMID: 17256027 Role of one day epidural adhesiolysis in management of chronic low back pain: a randomized clinical trial. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Rivera J, Beyer CD, Damron KS. Pain Physician.
2001 Apr;4(2):153-66 PMID: 16902688 Transforaminal ventral epidural adhesiolysis. Hammer M, Doleys DM, Chung OY. Pain Physician. 2001 Jul;4(3):273-9 PMID: 16900254